Intervista a Carlo A. Perucci

^{_{(a cura del Pensiero Scientifico Editore)}}

Le valutazioni migliorano il sistema
Intervista a Carlo A. Perucci, direttore del Dipartimento di Epidemiologia, Servizio Sanitario Regionale della Regione Lazio.

In un mondo ideale, se un cittadino dovesse fare un delicato intervento chirurgico, potrebbe scegliere la struttura migliore a cui rivolgersi sulla base di informazioni validate, piuttosto che sul passaparola. Esiste in Italia una classifica trasparente di valutazione delle strutture, che consenta a chiunque di effettuare una scelta informata?

In questo momento, a livello nazionale non esiste ancora. Il Ministro della Salute ha lanciato recentemente, attraverso Age.Na.S, l'Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, un programma che dovrebbe rendere disponibili informazioni sugli esiti, qualcuno le chiama performance, dei diversi servizi sanitari e delle diverse autorità di tutela, cioè le aziende sanitarie locali. Per capire meglio è necessario fare un passo indietro; in alcuni contesti, come quello americano per esempio, sono disponibili anche sul web, informazioni di due tipi: una è sui risultati degli interventi dei diversi "provider", come gli ospedali (un esempio è HealthGrades, un sito privato che su un numero cospicuo di prestazioni e di malattie fa vedere i risultati degli ospedali americani accreditati con Medicare); l'altro tipo di informazione - ripeto, in un contesto come quello americano - riguarda gli assicuratori: cioè, quali sono le performance di diverse compagnie di assicurazione o HMO, nei confronti dei propri assicurati. In Italia, avremmo bisogno di due tipi di valutazione: la prima dovrebbe rispondere alla domanda "come è tutelato nella propria salute un cittadino residente in una data ASL?" e dovrebbe rilevare i risultati della tutela della salute e della cura delle malattie in queste popolazioni, indipendentemente da dove vanno a farsi curare i cittadini. In altre parole, per valutare il direttore generale della ASL di Palermo, devo sapere qual è il livello di tutela nei confronti dei suoi cittadini, senza tenere conto del fatto che poi, un cittadino possa usare servizi sanitari a Messina o a Torino.
La seconda è la valutazione comparativa tra servizi, soprattutto ospedali. Proprio a questo mira il programma voluto dal Ministro della Salute; un programma che sostanzialmente, con alcune modifiche legate al contesto nazionale, riprende l'esperienza condotta nel Lazio con il Programma Regionale di Valutazione degli Esiti degli interventi sanitari (P.Re.Val.E).

Di cosa si tratta?

Il programma P.Re.Val.E., approvato dalla Giunta regionale del Lazio nel 2006, prevede la stima di numerosi indicatori di esito sia delle aziende sanitarie sia degli ospedali e la pubblicazione dei dati. La Giunta regionale del Lazio ha scelto di pubblicare queste valutazioni sul web (dopo alcuni anni di sperimentazione non pubblicizzata): sul sito dell'ASP Lazio, sono disponibili i dati del programma relativi, per il momento, al biennio 2006 - 2007. Credo che entro maggio, saranno disponibili anche quelli del biennio 2008 - 2009.

E qual è il livello di qualità dei servizi che emerge dai dati?

I dati mostrano una straordinaria eterogeneità nella qualità dell'assistenza, sia rispetto alla popolazione residente, sia tra i diversi provider di servizi. Le sorprese sono molte e in particolare, dimostrano che la reputazione sulla base del "si dice", le parole dette dall'amico, dal collega o dal medico amico, non sempre corrispondono esattamente ai risultati di valutazione delle strutture ospedaliere.

Su quali basi avete potuto cogliere tali non corrispondenze rispetto al "si dice"?

Qualche anno fa i colleghi dell'Emilia Romagna, Roberto Grilli e i suoi collaboratori, hanno confrontato i risultati del primo programma di valutazione comparativa di esito condotto in Italia, lanciato dall'ex ministro Sirchia limitatamente alle cardiochirurgie (valutate attraverso un indicatore aggiustato di mortalità a trenta giorni dopo intervento di by-pass aorto-coronarico), con una pubblicazione del settimanale Panorama, che valutava le cardiochirurgie italiane sulla base di un indice di reputazione. Tale indice era stato ottenuto intervistando i medici di medicina generale e chiedendo loro quali fossero - dal loro punto di vista - le migliori cardiochirurgie in Italia.
Dal confronto è emerso un classico paradosso in questo campo: le cardiochirurgie con la migliore reputazione avevano le peggiori performance, quelle con la peggiore reputazione avevano le migliori performance.

Come va interpretato questo risultato?

Credo che sia molto importante capire come i cittadini vedono i servizi sanitari: nel suo complesso il sistema sanitario non è un sistema di mercato perfetto, perché soffre di uno straordinario problema di asimmetria informativa tra il venditore e il compratore.
Per acquistare un'automobile, non andiamo da un rivenditore qualunque a chiedere una macchina qualunque, ma scegliamo il rivenditore, il modello, la cilindrata, il colore etc., insomma siamo dei clienti qualificati. Se invece, abbiamo un infarto, prima di tutto è difficile che si faccia a tempo a scegliere l'ospedale in cui essere inviati. Poi, arrivati all'ospedale, di certo non chiediamo: "per favore, mi faccia un'angioplastica percutanea della coronaria tal dei tali e mi metta uno stent medicato con il farmaco x e poi mi somministri il farmaco y alla dose z, etc."; semmai, diciamo "sto male, voglio essere curato", o meglio "io non voglio morire" e tutto quello che ci viene "venduto" dipende dal "venditore". In altre parole, il sistema sanitario è dominato dall’offerta.

Nella valutazione della qualità dell'assistenza, qual è il ruolo del paziente?

Tutti i sistemi che tentano di misurare l’efficacia delle cure valutando anche il punto di vista del cliente - viene usato molto il termine customer satisfaction - nel caso del sistema sanitario, fanno danni. Per il cittadino è possibile valutare in modo qualificato il livello di accoglienza, di comfort, il cibo, la cortesia del personale; ma il paziente, per definizione, non è in condizione di valutare la qualità del trattamento.
Inoltre, quelli che subiscono il massimo degli effetti negativi di un trattamento, cioè quelli che muoiono, non possono esprimere nessun parere; viceversa, possono esserci livelli molto elevati di soddisfazione in persone che hanno ricevuto prestazioni totalmente inefficaci e inappropriate, ma nel massimo comfort.

Per esempio?

La M.O.C. (mineralografia ossea computerizzata) è un intervento diagnostico utile in pochissimi casi, totalmente inutile nella prevenzione dell'osteoporosi, per cui dovrebbe essere fortemente razionata e riservata ai pochi casi in cui serve. Ma se una donna si rivolge alla sua ASL e alla richiesta di una MOC le viene detto che, nel caso specifico, non risulta appropriata, ecco che quella donna avrà un pessimo livello di satisfaction. Se la stessa persona si rivolge ad un'altra struttura che immediatamente le fa fare la MOC, senza attendere troppo e in una meravigliosa sala d'attesa, il livello di satisfaction sarà elevato, ma per un intervento totalmente inefficace e inappropriato. Quindi, la valutazione dei cittadini va bene solamente quando riferita a prestazioni assolutamente di dimostrata efficacia e appropriatezza e quando si riferisce prevalentemente al modo di erogare la prestazione, ma non esiste una possibilità del cittadino di valutazione diretta dell'esito della prestazione.

I dati del progetto P.Re.Val.E. necessitano di essere "tradotti" per essere utili al cittadino?

Il programma P.Re.Val.E. al momento, ha un sito che non è orientato al cittadino, ma è per gli addetti ai lavori, consultabile dai medici di medicina generale, dai gestori delle aziende sanitarie, probabilmente, anche dalle organizzazioni dei cittadini; ma per come è organizzato e presentato, non può essere una sorta di guida del Gambero Rosso degli ospedali. Sarei già molto contento se quei dati fossero utilizzati da chi ha funzioni di governo nel sistema sanitario, per ragionare sull'accreditamento delle strutture e soprattutto, per promuovere programmi di audit che puntino a migliorare la qualità. Non è certamente un sito di stellette e pagelle.

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