_{^{(Tratto da GIMBEnews)}}

Secondo la definizione originale dell’Institute of Medicine, le linee guida (LG) sono “raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte con metodi sistematici, allo scopo di assistere medici e pazienti [e manager, nda] nel decidere le modalità di assistenza più appropriate in specifiche circostanze cliniche”. Oggi le LG vengono annoverate tra gli strumenti di governo clinico, per definire gli standard assistenziali e costruire gli indicatori di appropriatezza clinica, con il fine ultimo di erogare “la migliore assistenza basata sulle migliori evidenze”. Tuttavia, per una organizzazione che eroga assistenza sanitaria, la produzione ex-novo di LG è un progetto utopistico per limitata disponibilità di tempo, risorse e competenze metodologiche. Come già descritto nella “pillola” sull’adattamento locale delle LG (GIMBEnews 2010;3:5-6), l’approccio più efficace ed efficiente prevede una ricerca sistematica delle LG disponibili in letteratura, la selezione di una LG di riferimento, il suo adattamento locale e la costruzione del percorso assistenziale. Tuttavia, soprattutto in patologie a elevata prevalenza, si ritrovano numerose LG e i professionisti - influenzati più dai contenuti clinici che dalla qualità della LG - spesso non trovano accordo nella scelta della LG di riferimento. Qui entra in scena l’AGREE, strumento di riferimento internazionale per la valutazione della qualità delle LG, definita come “la ragionevole probabilità che le potenziali distorsioni nella produzione delle LG siano state adeguatamente gestite e che le raccomandazioni prodotte siano valide e applicabili in pratica”. Considerato che il 4 giugno 2010 l’AGREE Next Step Consortium ha pubblicato l’AGREE II con la revisione dei 23 items e il nuovo manuale d’uso1... l’editoriale è d’obbligo!


Un po' di storia
Alla fine degli anni ‘90 viene costituita l’AGREE (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation) Collaboration con l’obiettivo di sviluppare uno strumento per valutare la qualità delle LG. Nel 2001, gli sforzi dell’AGREE Collaboration si concretizzano nella pubblicazione dello strumento AGREE, una checklist costituita da 23 items raggruppati in sei dimensioni di qualità, e del manuale d’uso.

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_{^{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}}

Per le persone con un basso livello di alfabetizzazione, e in particolare con scarse capacità di comprendere testi scritti, c'è un rischio superiore che l'assistenza sanitaria non abbia gli esiti migliori possibili: tuttavia il personale medico spesso non identifica tali soggetti.

Limitazioni nella capacità di ottenere, valutare e comprendere semplici informazioni necessarie per prendere decisioni appropriate per la salute sono più comuni nei soggetti più anziani, con un livello di istruzione inferiore, nelle persone provenienti da altri paesi o appartenenti a minoranze etniche. Tali limitazioni possono comportare difficoltà a interpretare le ricette mediche, a comprendere materiale di educazione sanitaria, o a seguire istruzioni scritte per prepararsi a test clinici. Un problema da non sottovalutare, secondo l’articolo pubblicato nella rubrica "Clinician’s Corner" del JAMA.

Nel corso della visita medica spesso non c'è il tempo per una valutazione approfondita delle competenze linguistiche delle pazienti e dei pazienti, è però possibile, con poche semplici domande, ottenere informazioni preziose.

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_{^{(tratto da SIQuAS-VRQ)}}

Sono state pubblicate le diapositive delle relazioni presentate durante "Qualità è Sostenibilità", il XX Congresso Nazionale della SIQuAS-VRQ che si è svolto a Grado dal 27 al 29 maggio 2010.

Le relazioni sono visualizzabili nella pagina dedicata all'evento e comprendono il materiale presentato del Congresso e degli eventi pre-congressuali (seminario di John Ovretveit e convegno per i Medici di Medicina Generale).

Nelle prossime settimane saranno caricati anche i video degli interventi.

Vai alla pagina dedicata all'evento

_{^{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}}

Come valutare il prestigio di una pubblicazione scientifica? Non c'è solo l'impact factor. David Tovey, editor in chief della Cochrane Library, lo illustra bene in un editoriale sull'impatto del Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR).

L’impatto si può misurare sulla base dell’utilizzo: le revisioni Cochrane sono ampiamente usate da agenzie nazionali e internazionali, dall’OMS, da gruppi impegnati nell’elaborazione di linee guida, nonché da pazienti, operatori e operatrici sanitari, quale sostegno per prendere decisioni. La Cochrane Library ha inoltre registrato in un anno un aumento del 19% delle visite, con più di 1 milione di hit al mese, una ricerca sul sito ogni secondo, la visione di un abstract ogni 2 secondi e di un testo completo ogni 3 secondi.

Un’altra misura dell’impatto è data dalla diffusione: le persone che collaborano alla redazione delle revisioni Cochrane provengono da più di cento paesi e nel 2009 le revisioni sono state citate da autori e autrici provenienti da 85 paesi. Da sottolineare che c’è poca sovrapposizione tra i lavori più citati e quelli con il maggior numero di accessi; un dato che suggerisce che le priorità di chi fa ricerca e delle altre persone che usano il database sono diverse.

Sì, ma l’impact factor?

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Sezioni -> Dowload Area -> Riabilitazione neurologica

- Stroke rehabilitation and community reintegration. Provision of inpatient stroke rehabilitation. In: Canadian best practice recommendations for stroke care (Canadian Stroke Network 2010)
- Stroke rehabilitation and community reintegration. Initial stroke rehabilitation assessment. In: Canadian best practice recommendations for stroke care (Canadian Stroke Network 2010)
- Stroke rehabilitation and community reintegration. Outpatient and community-based rehabilitation. In: Canadian best practice recommendations for stroke care (Canadian Stroke Network 2010)
- Stroke rehabilitation and community reintegration. Components of inpatient stroke rehabilitation. In: Canadian best practice recommendations for stroke care (Canadian Stroke Network 2010)
- Stroke rehabilitation and community reintegration. Follow-up and community reintegration. In: Canadian best practice recommendations for stroke care (Canadian Stroke Network 2010)
- Living with stroke. In: Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery (National Stroke Foundation (Australia) 2009)
- Management of consequences of stroke. In: Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery (National Stroke Foundation (Australia) 2009)
- Discharge planning, transfer of care and integrated community care. In: Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery (National Stroke Foundation (Australia) 2009)
- Organisation of care. In: Clinical guidelines for stroke rehabilitation and recovery (National Stroke Foundation (Australia) 2009)

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Approfondimenti su... -> Riabilitazione neurologica

- Efficacy of motor imagery in post-stroke rehabilitation: a systematic review (DARE. 2009)
- Virtual reality in stroke rehabilitation: still more virtual than real (DARE, 2008)
- Therapy-based rehabilitation services for patients living at home more than one year after stroke (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008)

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_{^{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}}

I trial clinici dovrebbero iniziare e finire con revisioni sistematiche delle evidenze relative all'argomento trattato. Dovrebbero.
Per la quarta volta, in dodici anni, Mike Clarke, Sally Hopewell e Iain Chalmers hanno esaminato i trial randomizzati pubblicati nell’arco di un mese sulle cinque principali riviste internazionali di medicina: Annals of Internal Medicine, BMJ, JAMA, The Lancet, New England Journal of Medicine. Dei 28 studi identificati, ne è stato individuato solo uno che nel paragrafo "Discussion" ha esaminato i risultati del nuovo trial nel contesto di una revisione sistematica delle ricerche precedenti. Clarke et al. concludono dichiarando che le principali riviste internazionali "vengono meno al compito di soddisfare le esigenze di coloro che desiderano usare i risultati dei trial randomizzati per prendere decisioni sull’assistenza sanitaria".
L’appello è stato raccolto dalla redazione del Lancet che ha deciso di richiedere esplicitamente, a partire dal 1° agosto, che tutti i trial clinici contengano:
- una descrizione delle modalità di ricerca di tutte le evidenze
- una descrizione dei criteri adottati per valutare la qualità delle evidenze
- una dichiarazione su cosa il nuovo studio aggiunge a quelli precedenti.

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_{^{(tratto da Il Pensiero Scintifico Editore)}}

Nella splendida cornice di un resort tra i due laghi di Bracciano e Trevignano, venti ortopedici di varie città italiane si sono confrontati sulle nuove metodologie della chirurgia artroscopica della spalla. L'incontro è stato caratterizzato da alcuni elementi che potrebbero essere presi a esempio da chiunque pensasse di organizzare qualcosa di simile anche in altre discipline.

1. Selezione dei partecipanti senza alcun filtro predefinito, essendo stata semplicemente basata sull'accettazione delle domande man mano che pervenivano.

2. Rapporto docenti-partecipanti 8:20. Quindi, quasi un docente per ogni discente. È da considerare però che con il termine "docente" si identificava una delle persone che avrebbe curato una relazione o un approfondimento; docente che si calava nei panni di discente immediatamente esaurito il proprio compito.

3. Introduzione al seminario a carattere metodologico per concordare/definire un lessico condiviso, sottolineare i punti critici, delineare con chiarezza i passaggi lungo i quali si sarebbe sviluppato il workshop.

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_{^{(tratto da Biblioteca Medica Virtuale)}}

La migliore strategia per gestire informazioni relative a opzioni diagnostiche e terapeutiche è essere consapevoli delle eventuali distorsioni contenute nei disegni degli studi e nella presentazione dei dati. Non serve la specializzazione in statistica, bisogna solo esercitare un pochettino di scetticismo e di curiosità su quanto si legge.

Lo dichiara Leslie Citrome (New York Univesity School of Medicine), nel suo commento a una serie di articoli sull’uso, e abuso, della statistica.
Di particolare interesse il contributo sul marketing farmaceutico, che fornisce alcune utili indicazioni su come le aziende utilizzino la statistica per presentare i loro prodotti nella migliore luce possibile.

Ecco alcune domande che è bene porsi:
- I risultati sono presentati in termini di riduzione assoluta del rischio o, ancora meglio, di number needed to treat?
- Gli intervalli di confidenza sono utilizzati in modo appropriato?
- La letteratura citata viene da una grande rivista, oppure proviene da simposi o supplementi di riviste?
- I grafici presentano i dati correttamente?
- A sostegno delle dichiarazioni ci sono numeri o, invece, affermazioni vaghe e/o con connotazioni emotive?

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_{^{(tratto da Blog Scire)}}

Senti questa: una mattina qualsiasi, in una stazione della metropolitana di Washington. La gente passa indaffarata davanti a uno dei tanti suonatori in jeans e cappello da baseball che affollano i corridoi della metropolitana. L’uomo sta suonando il violino, ma quasi nessuno si ferma, giusto un paio di passanti frettolosi gli lanciano un quarto di dollaro. Poi a un certo punto scende nella stazione della metro una persona che strabuzza gli occhi: quello “strimpellatore” è nientemeno che Joshua Bell, uno dei migliori violinisti al mondo che qualche sera prima aveva suonato uno Stradivari da tre milioni di dollari, in una sala stracolma alla Boston’s Simphony Hall. Ma Joshua non è impazzito, non è improvvisamente diventato un homeless; si tratta di una specie di sperimentazione orchestrata dal Washington Post e perfettamente riuscita: messa di fronte a un evento straordinario, la maggior parte delle persone non lo riconosce. Adesso facciamo un esempio in Medicina, ammesso che possano ancora esistere eventi straordinari in Medicina: Alain Taieb, un dermatologo francese sta trattando con dei corticosteroidi un neonato affetto da un emangioma massivo del viso, ma senza successo, tanto che comincia ad essere compressa anche la trachea. Dato che il bambino dall’età di due mesi aveva sviluppato uno scompenso cardiaco, viene iniziata una terapia con propanololo orale, e come per incanto, l’emangioma comincia a ridursi inaspettatamente di dimensioni. Taieb è senza parole, e da quel momento comincia a trattare con beta-bloccanti diversi bambini con emangiomi, fino a riportare la serie sul New England Journal of Medicine. Come avrebbe commentato Pasteur: “Nel campo dell’osservazione, la fortuna favorisce solo le menti preparate”.

Queste belle storie sono raccontate da Darshak Sanghavi, responsabile della Division of Pediatric Cardiology dell’University of Massachusetts Medical School di Worcester in un articolo pubblicato su Lancet, ma non vogliono significare che in Medicina ci si aspettano miracoli: anzi sono riportate come eventi limite e paradossali, quindi stanno a significare esattamente il contrario. Ti ricordi Edward Jenner che inventa la vaccinazione quando si accorge che le donne affette dal vaiolo delle mucche non prendevano quello umano? O di Alexander Fleming che per caso scopre la penicillina cambiando la storia della Medicina e forse del mondo? Bene, dice Sanghavi, se te li ricordi, puoi anche scordarteli. La Medicina non avanza più per scoperte miracolose, e forse è anche pericoloso credere che possa essere così. E quelli che credono di avere fatto scoperte miracolose che dall’oggi al domani cambieranno il destino di questa o quella categoria di malati possono diventare pericolosi. Il fatto è che oggi la Medicina avanza invece per piccolissimi passi, per faticosi e lenti miglioramenti che vanno ad assommarsi gli uni agli altri. Niente più eroi . Niente più Jenner e Fleming. Forse è meno entusiasmante, ma pare che sia proprio così. Chi sognava di diventare una star in camice bianco deve rassegnarsi.

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_{^{(tratto da G.L.O.B.E.)}}

La registrazione di una misura clinica chiedendo al paziente di indicare un punto su una retta ai cui estremi corrispondono due condizioni estreme e antitetiche viene normalmente indicata con l’acronimo inglese VAS (Visual Analogue Scale). La lunghezza del segmento è di solito 10 cm cosicché la dimensione viene espressa da 0 a 10 (in cm), oppure da 0 a 100 (in mm), misurando con un righello la distanza fra l’origine del segmento e il punto indicato dal paziente.
Le scale visive di tipo analogico possono essere (più comunemente) orizzontali, o verticali, apparentemente senza che ciò influenzi la misurazione. Sono stati inoltre messi a punto e validati anche diversi strumenti (righelli, termometri, pallottolieri) per facilitare la raccolta del dato. Ciò che le accomuna è la percezione che la dimensione misurata progredisca in maniera continua da un minimo a un massimo e la volontà di non "ingabbiare" le risposte del paziente in caselle predefinite come avviene per le Numerical Rating Scales (NRS, in cui il segmento è sezionato da tacche o addirittura caselle a cui corrispondono dei numeri progressivi) o per le Verbal Rating Scales (VRS, cioè delle scale di Likert in cui a ogni tacca corrispondono degli attributi della dimensione da misurare ordinati progressivamente).

Se dal punto di vista compilativo e di registrazione del risultato non ci sono differenze fra i vari tipi di VAS, le proprietà psicometriche (validità, sensibilità ai cambiamenti, capacità discriminativa, valori di riferimento, minima differenza clinica significativa) invece variano moltissimo al variare del contenuto, cioè a seconda della domanda che viene posta al paziente. La più comune riguarda l’intensità del dolore (utilizzando come estremi "nessun dolore" e "il massimo del dolore"), al punto che spesso quando si parla di VAS si intende per antonomasia indicare la "VAS dolore" (pdf 18 Kb) , dimenticando non solo che il dolore possiede altre dimensioni misurabili e clinicamente rilevanti (la frequenza, l’andamento giornaliero, la disabilità causata dal dolore, la rilevanza soggettiva del sintomo) e che la stessa intensità andrebbe meglio specificata (si tratta del dolore in quel momento oppure del picco del dolore raggiunto o ancora del dolore sofferto mediamente in un dato periodo?) ma anche che una rappresentazione analogica viene utilizzata per registrare le risposte in molti altri casi, sollecitando un giudizio su qualunque sintomo o funzionalità (umore, capacità funzionale, raffreddore, sonnolenza, forza muscolare, rigidità, ecc.). In alcuni casi, interi strumenti di valutazione patient-oriented (Womac 3.0, McGill Pain Questionnaire) calcolano i punteggi facendo ricorso a una visualizzazione analogica per ogni risposta.

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Approfondimenti su... ->Riabilitazione dei disordini muscolo-scheletrici -> Gomito

- Is Electrotherapy useful for tennis elbow? (2010, BestBets)
- Effectiveness of physical therapy treatments on lateral epicondylitis (2008, CRD)
- A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of low level laser therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow) (2009, BMC) 
- A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reduction--internal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients (2009, NCBI) 
- ACR Appropriateness Criteria® chronic elbow pain (2008, NGC)
- Early or late mobilisation in uncomplicated neck of humerus fractures (2008, BestBets)
- Tennis elbow and epicondyle clasp (2007, BestBets) 
- U cast or functional bracing following fractures of the shaft of humerus (2007, BestBets) 
- MR findings in humeral epicondylitis: a systematic review (2005, CRD)
- Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review (2004,NCBI) 
- Plaster or collar and cuff after reducing dislocated elbow? (2004, BestBets) 

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_{^{(tratto da Blog Scire)}}

Cittadini e pazienti sono scettici verso i concetti basilari dell’Evidence Based Medicine (EBM) e sembrano discostarsi a fatica dall’approccio tradizionale e paternalistico della Medicina. Lo afferma uno studio realizzato da un gruppo di ricercatori statunitensi guidati da Kristin Carman, che hanno pubblicato un articolo sulla rivista Health Affairs. Lo studio è stato realizzato attraverso un’articolata strategia di ricerca quali-quantitativa che ha messo insieme un’indagine on line su oltre 2000 persone (con risposte ottenute da 1500 di loro), quattro focus group a cui hanno partecipato 34 persone, oltre che una serie di interviste cognitive finalizzate a esplorare conoscenze e convinzioni sul tema in esame. Dunque, mentre tra la maggioranza degli operatori sanitari, seppure a fatica, i concetti di base dell’EBM cominciano a diffondersi in maniera sostanziale e vengono se non altro accettati come un punto di riferimento teorico, da parte dei cittadini essi sono poco conosciuti e compresi, e forse in parte più o meno inconsciamente rigettati, anche perché difficili da integrare nella pratica.

Per entrare nello specifico: la ricerca di Carman e dei suoi collaboratori ha ad esempio messo in evidenza come solo circa la metà dei cittadini abbia almeno sentito parlare o letto che esistono da qualche parte risultati della ricerca biomedica che potrebbero aiutare gli operatori sanitari a indirizzare le loro scelte verso quelle verosimilmente più utili per i pazienti. Il fatto è che la maggior parte delle persone dà invece per scontato che il loro medico basi sempre le sue decisioni sulle migliori informazioni disponibili. Andando poi ad approfondire, si scopre che con questo termine i pazienti non si riferiscono ai risultati della ricerca, ma a cose come i risultati degli esami clinici e la storia medica del singolo paziente. Si potrebbe dire, a questo proposito, che evidentemente alla maggioranza dei pazienti sfugge il fatto che le conoscenze mediche hanno una natura transitoria e mutevole, a causa della quale il loro medico dovrebbe costantemente aggiornare le proprie nozioni e la propria pratica clinica.

La fiducia nel proprio medico sembra resistere anche di fronte a esempi eclatanti. Ad esempio, nel focus group è stato detto ai partecipanti che l’uso dei beta-bloccanti in chi ha avuto un infarto del miocardio rappresenta uno standard riconosciuto di cura, attuato solo nel 25 per cento dei casi. Subito i presenti hanno sollevato una serie di eccezioni, legate al fatto che probabilmente se non vengono prescritti vuol dire che il medico ritiene che sia comunque meglio così. Non sembra facile da accettare l’idea che forse quel medico ignora semplicemente quello specifico pezzetto di informazione proveniente dalla ricerca.

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_{^{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}}

Di per sé il ricorso a referee esterni non è sufficiente a garantire validità e trasparenza del processo di valutazione. Servono alcune cose aggiuntive: l’accettazione convinta del criterio del merito nella distribuzione dei finanziamenti di ricerca da parte dei responsabili delle istituzioni e dei ricercatori che partecipano ai bandi; la separazione fra le funzioni di erogazione del finanziamento e di valutazione dei progetti; la decisione di merito interamente delegata a comitati scientifici di valutazione. Lo afferma un editoriale pubblicato dalla rivista Ricerca & Pratica.

Scrive Giuseppe Traversa del Centro nazionale di epidemiologia dell'Istituto Superiore di Sanità: "La scorsa estate Claudio Fiocchi, un noto ricercatore di origine italiana che lavora negli Stati Uniti, denunciò di essere stato ripetutamente contattato per favorire i progetti per i quali svolgeva il ruolo di referee per il Ministero dell'università e della ricerca scientifica. Tutto questo mentre, ovviamente, l'attribuzione dei progetti ai referee doveva rimanere riservata. Il ministro Gelmini dichiarò che avrebbe avviato un'indagine interna e preso provvedimenti. In attesa che siano resi pubblici gli esiti dell'indagine, cosa insegna quella esperienza? Se il sistema attuale è inadeguato, secondo standard largamente accettati all’estero, lo si deve congiuntamente ai dirigenti delle istituzioni e ai tecnici chiamati a far parte delle commissioni. Solo in presenza di una distinzione esplicita fra soggetti che erogano i finanziamenti, inclusi i comitati scientifici che svolgono le funzioni di consulenza, e coloro che effettuano la valutazione di merito, ciascuno può giocare al meglio il suo ruolo: gli erogatori, sulla correttezza e trasparenza dei processi, e i tecnici, sul merito dei progetti stessi. Conta poi il ruolo che viene affidato ai referee esterni. Sono consulenti o prendono decisioni autonome? Il primo modello è, al meglio, quello adottato dalle riviste scientifiche. I referee, con i loro giudizi, forniscono elementi a sostegno della decisione finale, che rimane tuttavia interamente nelle mani del comitato editoriale.

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_{^{(tratto da GIMBEnews)}}

CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomized trials
Il CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) Statement è il riferimento internazionale per il reporting dei trial controllati e randomizzati (RCT). Dopo 9 anni dall’ultima revisione, arriva la terza versione del CONSORT con diverse novità: necessità di dettagliare la tipologia di RCT, modalità per modificare gli outcome “in corso d’opera”, riportare i risultati con misure assolute, fornire dettagli sul finanziamento, la registrazione e il protocollo del RCT. 

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BMJ 2010;340:c332
BMJ 2010;340:c869

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_{^{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}}

"La gestione del rischio clinico" è il titolo, "Dalla consapevolezza alla sicurezza" il sottotitolo. La gestione del rischio in Sanità deve partire dalla consapevolezza?

Se io guido un’auto veloce in una città affollata o in una strada ad alto traffico devo essere consapevole del rischio a cui sono esposto e a cui espongo altri, coloro che viaggiano con me o transitano nel mio stesso percorso. Solo così sono in grado di adottare misure e comportamenti efficaci (ad esempio, tenere le mani sul volante e non sul cellulare, guardare attentamente la strada, rispettare i semafori, tenere una distanza di sicurezza dalle auto che mi precedono, non tenere la radio a un volume eccessivo che mi impedisce di sentire i rumori esterni) nel ridurre al minimo questo rischio. La consapevolezza deriva dalla conoscenza dei problemi, ma anche dalla riflessione sull’esperienza propria e di altri. Quindi sì, nelle nostre organizzazioni sanitarie la consapevolezza del rischio, connaturato a moltissime attività umane, è il primo passo per un comportamento individuale e del sistema a difesa della sicurezza dei cittadini e dei pazienti. Avere consapevolezza naturalmente non basta, è poi necessaria la volontà di metterla a frutto per far crescere competenza e padronanza nelle scelte e nelle azioni quotidiane

In teoria la gestione del rischio è finalizzata alla miglioramento della qualità dei processi di cura. In pratica non viene forse vissuta come uno strumento di difesa per prevenire l'errore e il contenzioso piuttosto che un'azione per una maggiore tutela dei pazienti e degli operatori?

Sono due facce della stessa questione. Affermare che la gestione del rischio sia soltanto un modo per migliorare la qualità delle cure sarebbe probabilmente un’ingenuità, ma considerarla soltanto uno strumento di difesa sarebbe riduttivo. È senz’altro vero che la rapida diffusione dello strumento "gestione del rischio" e la sua legittimazione istituzionale è stata determinata, da noi come in altri Paesi, anche dalla volontà del management e della politica di dotarsi di uno strumento tangibile per governare contenzioso e relative conseguenze a vari livelli...

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_{^{(tratto da REUMATISMO)}}

La qualità della vita dei pazienti con artrite reumatoide: valutazione mediante la versione italiana del questionario Arthritis Impact Measurement
F. Salaffi, C.M. Vaccaro, T. Manacorda, L. Pardini, V. Coletta, C. Montecucco

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_{^{(tratto da GIMBEnews)}}

Nel 1985 David Sackett et coll. con il libro “Clinical Epidemiology: a basic science for clinical medicine”, gettava le basi del critical appraisal, strumento chiave dell’Evidence-based Medicine, di fatto figlia legittima dell’epidemiologia clinica. Le regole del critical appraisal e la metodologia della ricerca clinica sono infatti strettamente condizionate dalle regole dell’epidemiologia clinica che ispirano i due obiettivi della pillola:

• classificare i disegni di studio che appartengono alla ricerca primaria quantitativa, senza approfondire le numerose varianti;
• definire per quali quesiti di ricerca possono essere utilizzati i vari disegni di studio, abbandonando definitivamente l’immagine di una gerarchia delle evidenze identica per tutti i quesiti clinici.  

Definizioni

Ricerca (clinica) primaria. Comprende tutti gli studi, osservazionali e sperimentali, condotti sul genere umano: dal case-report al mega-trial.

Ricerca secondaria. Ha l’obiettivo di integrare i risultati degli studi primari attraverso la loro ricerca, valutazione critica, selezione e sintesi. Comprendono le revisioni sistematiche (con o senza meta-analisi), le linee guida, i report di health technology assessment, le analisi economiche, le analisi decisionali.

Ricerca quantitativa. Studia e misura l’entità dei fenomeni attravero gli studi osservazionali e sperimentali.

Ricerca qualitativa. Studia il perchè accadono i fenomeni, utilizzando questionari e interviste strutturate.

Nella figura (modificata da Grimes DA, et al. Lancet 2002), sono schematizzati gli studi analizzati dalla pillola, che appartengono alla ricerca primaria quantitativa.

I quesiti di ricerca
Uno studio clinico può rispondere ad una delle seguenti categorie di research questions, ciascuna delle quali ha specifici obiettivi:

• Eziologia: valutare la responsabilità eziologica dei fattori di rischio di malattia.
• Diagnosi: valutare l’accuratezza dei test diagnostici.
• Prognosi: valutare la storia naturale di malattia e la potenza dei fattori prognostici.
• Terapia: valutare l’efficacia degli interventi sanitari preventivi, terapeutici, assistenziali, educazionali, riabilitativi, palliativi, etc.

1. Studi osservazionali

Sono caratterizzati dall’assenza di intervento attivo da parte dei ricercatori, che si limitano a osservare i fenomeni.

1.1. Studi descrittivi

I ricercatori osservano e descrivono, senza effettuare analisi statistiche: classicamente comprendono i case reports e le serie di casi (case series); in realtà anche alcuni studi trasversali di prevalenza appartengono a questa categoria. Anche se collocati nella parte inferiore della gerarchia delle evidenze, gli studi descrittivi rivestono un ruolo importante nel riconoscimento di nuove malattie e di presentazioni insolite in malattie frequenti, oltre che per l’identificazione di nuovi fattori di rischio, inclusi gli effetti avversi dei farmaci e di altri interventi sanitari. Un frequente errore nella loro interpretazione è sovrastimarne l’importanza dei risultati; in realtà, le ipotesi generate dagli studi descrittivi dovrebbero essere testate, prima di generalizzarne i risultati, mediante studi analitici.

1.2. Studi analitici

In questi studi i ricercatori non si limitano a osservare e descrivere, ma analizzano i dati delle osservazioni.

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R. Iovine
Coordinatore Sezione SIMFER Evidence-Base Rehabilitation
roberto.iovine@ausl.bo.it

Chi potrebbe dire che l’alendronato non sia un farmaco utile nel ridurre il rischio di frattura in donne in età post-menopausale? Gli autori della recente revisione della Cochrane Collaboration sull’argomento (1) segnalano addirittura una “gold evidence” * (2) nella prevenzione secondaria delle fratture vertebrali, non vertebrali e dell’anca ed una evidenza appena inferiore (“silver”) per la prevenzione della prima frattura vertebrale. Gli autori sottolineano che l’effetto non solo è statisticamente significativo, ma anche clinicamente rilevante: infatti l’NNT ** (3) per le fratture secondarie d’anca a 5 anni è 48: in altri termini, si devono trattare 48 donne con 10 mg al giorno di alendronato (o dose equivalente) per evitare una frattura del terzo prossimale del collo del femore. Essendo questa una frattura gravata da una mortalità nel primo anno maggiore del 20% rispetto a quella attesa per età (4) si capisce bene la rilevanza clinica del trattamento farmacologico. Dovremmo quindi proporre il trattamento con alendronato a tutte le donne in età post-menopausale?

Immaginiamo di ricevere in ambulatorio la signora R., di 55 anni, in leggero soprappeso, non fumatrice, in menopausa da qualche anno e che ha recentemente riportato una frattura vertebrale di L3 da minimo trauma. La MOC depone per una osteopenia (T = -1,5). La signora non ha problemi di equilibrio, a seguito di una nostra precisa domanda nega che la madre abbia mai subito una frattura del terzo prossimale del femore. La signora vuole un consiglio sulla opportunità di iniziare una terapia con alendronato. Voi consultate al volo la revisione Cohrane, raggiungendo in pochi secondi l’abstract (gratuito on line) che leggete rapidamente: al termine vi sentite di consigliare fortemente l’inizio della terapia con alendronato, stante la alta rilevanza clinica del suo effetto. La signora R però, poiché la terapia dovrebbe durare tutta la vita, comincia ad avere qualche perplessità e vi chiede quali sarebbero nel suo specifico caso i benefici e quali i possibili effetti avversi. A questo punto avete bisogno di approfondire la questione e dite alla paziente di tornare il giorno successivo. Al termine dell’ambulatorio recuperate la versione “full text” della revisione e cominciate a sfogliarla elettronicamente.

A questo proposito mi piace ricordare quella che a me sembra la migliore definizione di una revisione Cochrane e cioè “la più autorevole risposta ad un quesito clinico”. Essa esprime in modo semplice quello che è il criterio ispiratore della Cochrane Collaboration e cioè di fornire una banca dati di risposte cliniche autorevoli, facilmente recuperabili, sintetiche, immediatamente utilizzabili, che aiutino quindi i clinici a proporre ai propri pazienti lo stato dell’arte delle conoscenze

La dimostrazione di questa ispirazione la troviamo proprio nella revisione sull’alendronato: in essa infatti troviamo due altri documenti molto importanti e soprattutto utili nella presa di decisione clinica. Uno è l’indice di Black (5): si tratta di un questionario (vedi allegato 1) grazie al quale le risposte a sei domande consentono di attribuire ad ogni singola donna in menopausa un punteggio (da 1 a 9) in modo da suddividere la popolazione generale delle donne in menopausa in 5 classi di rischio differenti. Una settima domanda, opzionale, riguarda il valore del T score alla MOC: in questo caso il punteggio varierà da 1 a 13 ma le classi di rischio rimangono le stesse 5. Il secondo documento è una tabella (vedi Allegato 2) che riporta il rischio di frattura in età postmenopausale in base al punteggio dell’indice di Black. Se applichiamo l’indice di Black alla signora R. vediamo che arriva al punteggio 3 (età = 0; frattura sì = 1; madre no = 0; peso no = 0; fumo no = 0; disequilibrio no = 0; MOC - 1,5 = 2; totale: 1+2 = 3). In base alla tabella citata la nostra paziente appartiene alla seconda classe di rischio (quella a va da 3 a 4 punti); applicando proprio quella tabella vediamo che il rischio nei 5 anni successivi di una seconda frattura vertebrale è del 2,5%, di una frattura in qualsiasi distretto è del 13,%, di una frattura del terzo prossimale del femore dello 0,9%. I valori di NNT sono rispettivamente di 91, 33 e 200. La definizione di NNT ci dice, prendendo ad esempio le fratture dell’anca, che se trattiamo 200 pazienti simili alla nostra, per 199 di queste il destino non cambierà (si frattureranno o meno indipendentemente dalla terapia con alendronato) mentre per una paziente il destino sarà di avere evitato una frattura. Ma come si arriva a questi numeri e che significato hanno? Prendiamo ad esempio le fratture d’anca: nei 5 anni successivi il rischio è dello 0,9% nelle non trattate e si riduce allo 0,4% nelle donne in terapia con alendronato: ogni 1000 donne quindi, verranno risparmiate 5 fratture (0,9%-0,4%=0,5% cioè 5 /1000, da cui l’NNT = 200). Pertanto 995 donne su 1000 messe in trattamento non vedranno il loro destino cambiare: 991 non si sarebbero fratturate comunque e 4 si frattureranno comunque: solo per 5 donne il destino verrà cambiato. Ragionamento analogo si può fare per le fratture vertebrali e per quelle di altri distretti.

Cosa diremo il giorno successivo alla nostra signora R. ? In un modello paternalistico di medicina tutto sarebbe più semplice: ci limiteremo a decidere per la paziente che cosa è meglio per lei, sulla base della nostra interpretazione più o meno consapevole delle sue preferenze o peggio ancora sulla base del valore che noi diamo al possibile rapporto rischio/beneficio del trattamento (far fare una terapia medica a vita gravata di un rischio sia pure minimo di effetti collaterali, in vista di una probabilità di beneficio di entità modesta).

Aderendo noi però ad una visione più umanizzata della medicina e più attenta ai valori espressi dal singolo paziente, convinti che sia necessaria una sua partecipazione alle prese di decisione che riguardano la sua salute, ci troviamo di fronte ad una ulteriore difficoltà: comunicare efficacemente alla paziente i dati che abbiamo trovato in letteratura perché lei, sulla base della sua personale gerarchia valoriale, possa esprimere un reale consenso informato alla decisione da prendere.

Come ben preconizzato dal precedente editore del BMJ (6) la difficoltà del medico oggi sta proprio nel comunicare l’incertezza dei dati che la ricerca ci propone senza perdere autorevolezza nei confronti dei pazienti.

Informare non è comunicare: non è certo sufficiente limitarsi ad una esposizione dei dati. E’ necessario infatti aprire canali di ascolto per capire quali siano le reali preferenze della nostra signora R, quanto sia per lei cioè importante evitare una ulteriore frattura rispetto a quanto tema di assumere magari con una bassa probabilità di efficacia un farmaco per il resto della sua vita. In questo arduo e faticoso lavoro di comunicazione ci possono venire in aiuto altre agenzie come il CeVeas che produce sintesi della letteratura in monografie veramente esaustive ed in cui posiamo trovare anche molti dati relativi alla incidenza di effetti collaterali (7).

Infine, lo prescriviamo o no il trattamento farmacologico? Non esiste una risposta univoca: il farmaco è potenzialmente utile ma con una efficacia variabile a seconda della fascia di rischio cui la paziente appartiene: la scelta se iniziare o meno o la terapia dipenderà dalle preferenze della paziente una volta adeguatamente informata. Un fisiatra inoltre non mancherà di tenere nel giusto conto gli altri fattori in grado di influire sul rischio di caduta (7) e sulla progressione della osteoporosi (8) quali la propensione verso l’attività fisica, il livello di sedentarietà, le modalità lavorative, la presenza di patologie muscoloscheletriche e così via.

Bibliografia

1	Wells GA, Cranney A, Peterson J, Boucher M, Shea B,Welch V, Coyle D, Tugwell P. Alendronate for the primary and secondary prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1.
2	www.cochranemsk.org
3	http://www.cebm.net/index.aspx?o=1044
4	Cummings SR & Melton III LJ. Epidemiology and outcome of osteoporotic fractures. The Lancet 2002; 359:1761-67
5	Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS, et al.An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporosis International 2001;12(7):519–28.
6	Smith R. Communicating Risk: the main work of doctors. BMJ 2003; 327: 691-692.
7	http://www.ceveas.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/18
8	Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG, Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
9	Bonaiuti D, Shea B, Iovine R, Negrini S, Welch V, Kemper HHCG, Wells GA, Tugwell P, Cranney A. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women.
*	Il livello “gold” viene attribuito se esiste almeno uno studio randomizzato e controllato di adeguata potenza e buona fattura, ed è inferiore al “platinum” ma superiore al “silver” ed al “bronze”.
**	Il Number Needed to Treat è infatti il numero di pazienti da trattare per avere un esito negativo in meno.

Per approfondire:

Iovine R. “Evidence-Based Medicine ed Evidence-Based Practice in Riabilitazione”. In Nuovo trattato di Medicina Fisica e Riabilitazione. A cura di GN Valobra, R.Gatto, M. Monticone. Vol I, Cap. 4: pagg . Torino 2007

_{^{(tratto da Blog Scire)}}

Medici e infermieri cercano informazioni per la loro professione con modalità molto specifiche, strettamente finalizzate all'interazione con i pazienti. Vanno quindi a caccia il più possibile di indicazioni precise per la pratica clinica. Questo tipo di approccio è decisamente distante dai modelli di ricerca di informazioni di tipo accademico, o comunque da quelli che sono caratteristici di chi fa ricerca. Peccato che tutto il sistema dell’informazione medico-scientifica ruoti invece ancora molto attorno a queste due modelli, risultando così di scarsa utilità per l’operatore sanitario pratico. Sono questi i risultati principali di una ricerca effettuata da una studiosa inglese, Paula Younger, che li ha pubblicati sulla rivista Health Information and Libraries Journal, in un articolo intitolato Internet-based information-seeking behaviour amongst doctors and nurses: a short review of the literature. Si tratta di una revisione di letteratura che ha preso in esame 23 revisioni precedenti, realizzate in vari paesi americani ed europei, tra i quali però non c’è l’Italia.

Pochi sono gli studi che avevano precedentemente messo a confronto il comportamento di ricerca di informazioni di medici e infermieri, un fenomeno che si è modificato radicalmente negli ultimi anni soprattutto per il grande sviluppo della disponibilità di informazioni on-line, che a sua volta ha reso possibile la nascita stessa dell’Evidence Based Medicine (EBM).

Per quanto riguarda in particolare gli infermieri, gli aspetti principali che emergono da questa revisione sono che anche loro, come i medici, per ottenere informazioni che considerano mancanti, si rivolgono soprattutto ai colleghi. Il loro utilizzo delle fonti on line è elevato durante gli anni di studio, per poi scendere drasticamente negli anni successivi, anche per la scarsa confidenza con i database specifici della professione. Inoltre, va considerato che solo circa la metà degli infermieri dichiara di avere accesso a un computer connesso alla rete, senza contare il grande problema rappresentato dal poco tempo a disposizione da dedicare a questa attività. Infine, emerge il problema della scarsa fiducia nelle proprie capacità di valutare criticamente la letteratura scientifica e di filtrarla prima di poterla prendere in considerazione per la propria pratica clinica.

Per quanto riguarda i medici, come ormai diverse ricerche hanno dimostrato, anche loro dipendono soprattutto dai colleghi quando vanno alla ricerca di qualcosa che ritengono di non sapere. Ci si fida del collega conosciuto più che della letteratura. Molti medici, infatti, fino al 70 per cento, sentono di non avere sufficiente confidenza con i database di informazioni, un dato particolarmente marcato tra i medici di medicina generale. Nonostante una certa loro “staticità” i libri continuano a rappresentare ancora un punto di riferimento. Anche i medici, comunque, quando cercano informazioni, vorrebbero trovare indicazioni il più possibile precise per la propria pratica clinica.

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_{^{(tratto da Il Pensiero Scientifico Editore)}}

Il processo di peer-review non è più in grado di garantire la qualità dei lavori scientifici che arrivano alla pubblicazione? Lo suggerisce uno studio pubblicato su PLoS One, che rivela come i referee delle riviste medico-scientifiche siano in media più ‘buoni’ dei direttori delle riviste quando si deve giudicare un lavoro proposto.I ricercatori dell’University of California Davis di Sacramento coordinati da Richard L. Kravitz hanno preso in esame 2264 manoscritti sottoposti al Journal of General Internal Medicine (JGIM) inviati successivamente a 2 o 3 referee ciascuno, per un totale di 5881 revisioni effettuate da 2916 referee: il 28% delle revisioni proponeva la non pubblicazione del lavoro, ma il tasso di articoli rifiutati alla fine – dopo l’intervento di direttore e redazione – è salito al 48% (quasi il doppio). Interessante notare che persino nei casi nei quali tutti i referee avevano proposto la pubblicazione, il 20% degli articoli sono stati bocciati dal direttore. Commenta William Tierney dell’Indiana University-Purdue University di Indianapolis: “Dobbiamo migliorare l’affidabilità del processo di peer review aiutando gli editor – che hanno la responsabilità di dire l’ultima parola sulla pubblicazione o meno di un lavoro – a conoscere meglio le limitazioni delle raccomandazioni dei referee. La ricerca pubblicata sta diventando un fattore sempre più significativo nel dialogo scientifico.

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Hudak P, Amadio P, Bombardier C (1996) Development of an upper extremity outcome measure: The DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) American Journal of Industrial Medicine 29, 602-608

 

Scarica il PDF della versione italiana (G.L.O.B.E.)

Il sito The DASH Outcome Measure

Altri test e strumenti su G.L.O.B.E.

Che pacchia sarebbe, poter avere a disposizione un servizio di risposte rapide, Evidence Based, alle domande che sorgono mentre sei in ambulatorio o in reparto e alle quali non sai rispondere. Ad esempio, immagina che un paziente ti ponga la domanda: “dottore, ci sono prove che l’agopuntura sia efficace per prevenire gli attacchi di emicrania?” Visto che il paziente ti chiede precisamente di sapere se ci sono prove, e non in generale cosa ne pensi, sarebbe bello poter inviare a un centro Evidence Based la domanda, e ricevere magari la risposta nel giro di un quarto d’ora o venti minuti al massimo, così da poterla utilizzare direttamente nella consultazione. Sembra fantascienza, ma non lo è e non è neanche un sogno. E’ invece esattamente quello che è stato realizzato in una ricerca nell’Ontario, in Canada, coinvolgendo 82 medici di medicina generale, cinque infermieri e uno specializzando, con grande soddisfazione loro e anche dei bibliotecari che fornivano l’informazione. Bibliotecari un po’ speciali, va detto, in quanto appositamente formati per poter partecipare con successo a questo progetto.

Lo studio in questione è stato pubblicato su Health Information and Libraries Journal da parte di un gruppo di ricercatori guidati da Jessie McGowan, che hanno illustrato in dettaglio il sistema utilizzato. Funziona così: il medico che ha un dubbio e che vorrebbe una risposta Evidence Based, può porre la domanda direttamente su un’interfaccia dal web, utilizzando anche un palmare o un cellulare connesso a Internet, quindi può farlo anche se in quel momento è al letto del malato, magari al suo domicilio. Il messaggio arriva sul computer del bibliotecario dove si accende un pop up e suona un segnale sonoro, per dire che, appunto, è arrivata una domanda. Il bibliotecario trasforma tutte le volte che è possibile la domanda ricevuta nello schema PICO (Paziente, Intervento, Controllo, Outcome) e stabilisce di che tipo di domanda si tratta (ad esempio diagnosi, eziologia, terapia, prognosi, eccetera).

Poi, seguendo una check list predefinita, va a caccia della risposta utilizzando innanzitutto fonti terziarie e secondarie, come Clinical Evidence, le linee guida del NICE, report di Health technology assessment, siti di domande e risposte (come Attract e Trip) e comunque sempre fonti di cui è conosciuto il rigore metodologico. Quando trova la risposta, il bibliotecario fa un’operazione di copia incolla, evitando finché possibile di riscrivere il testo, in modo da non correre il rischio di inserire errori. A quel punto, click, la risposta è inviata al medico che ha posto la domanda, con il link alla fonte originale.

A questa esperienza, durata circa due anni, hanno partecipato quattro bibliotecari a tempo parziale, quindi come se si fosse trattato di poco più di due bibliotecari a tempo pieno. Alla centrale Evidence Based sono arrivate una cinquantina di domande alla settimana, quindi si può dire che il servizio è stato largamente utilizzato. I questionari e le interviste di fine studio hanno messo in evidenza un buon livello di soddisfazione da parte dei clinici e anche dei bibliotecari, anche se sono ovviamente state rilevate delle criticità. Ad esempio, in alcuni casi alle domande non era possibile dare un risposta, dal momento che non erano orientate alla pratica o riguardavano il dosaggio farmacologico per uno specifico paziente, o erano domande multiple (in quest’ultimo caso il bibliotecario rispondeva solo alla prima). Ci sono stati momenti in cui a un bibliotecario arrivavano più domande contemporaneamente, e allora era difficile stare nei 20 minuti di risposta che ci si era prefissati; talvolta ci si trovava poi di fronte a evidenze in conflitto tra loro, e qui la risposta doveva per forze essere più complessa.

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In alcune occasioni al paziente non si dice tutta la verità. È un dato di fatto, nonostante che oggi si tenda a dichiarare la generale volontà di informare il paziente il più possibile, sia per trasparenza, sia perché si ritiene che, adeguatamente informato, il paziente possa non solo contribuire alle scelte del medico, ma perfino affrontare meglio da un punto di vista psicologico le difficoltà poste dalla malattia. Di questo argomento, forse tra i più difficili del rapporto medico-paziente, parla un breve articolo appena pubblicato dal New England Journal of Medicine, intitolato Whithholding information from patients – When less is more, che è stato scritto da tre medici americani, guidati da Ronald Epstein.

In sostanza, l’articolo ricorda che ci sono alcune condizioni, per così dire, “ufficialmente riconosciute”, nelle quali si dà per scontato che al paziente non si dà la completa informazione su diagnosi, prognosi e trattamento: quando il paziente è considerato privo della capacità cognitiva necessaria per comprendere l’informazione; quando ci si trova in una condizione di emergenza che costringe a intervenire (per esempio la rottura di un aneurisma aortico); quando il paziente fa capire al medico di non voler conoscere la propria situazione e soprattutto i dettagli riguardanti, ad esempio, la prognosi. Quest’ultima situazione può essere del tutto esplicita, ricordano gli autori dell’articolo, ma anche implicita, tra le righe. Infatti, il paziente può semplicemente rispondere con il silenzio ai tentativi di spiegazione da parte del medico, oppure mostrarsi distratto e tendere a cambiare argomento, ma anche in tali casi bisogna essere in grado di recepire il messaggio e comportarsi di conseguenza.

Poi c’è quella che Epstein e i suoi collaboratori chiamano la “zona grigia”, ossia quelle “situazioni nelle quali i medici (consciamente o inconsciamente) nascondono informazioni al paziente che avrebbe la capacità di capire e che non ha espresso il desiderio di non essere informato”. Sono situazioni in cui la decisione su cosa dire e cosa non dire è dettata dal desiderio, da parte del medico, di voler massimizzare i benefici e minimizzare il carico psicologico, cognitivo ed emozionale al quale il paziente viene esposto. Insomma, è un sottile lavoro psicologico che spesso il medico fa senza neanche rendersene conto, e che è basato essenzialmente sulla sua esperienza e sulla sua sensibilità umana. Quindi al paziente non viene detto proprio tutto, nella convinzione che tacere o sfumare su qualche punto dell’informazione potrà portargli un beneficio.

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Servono a qualcosa le linee guida? Voglio dire, guardiamoci negli occhi, come operatore sanitario, ritieni che le linee guida siano in qualche modo utili per la tua professione? Hai fiducia nelle linee guida e in chi le realizza? Non siamo gli unici a chiedercelo. Se lo sono domandati anche al BMJ e hanno chiesto a due esperti, Raymond Gibbons e Richard Grol, di dire la loro. Uno ha parlato in favore delle linee guida, uno contro. Vediamo in breve le loro argomentazioni.

Secondo Raymond Gibbons, le linee guida migliorano realmente la qualità dell’assistenza. Per sostenere questo suo punto di vista, porta fatti concreti, l’esempio dell’area cardiovascolare. Dice che tra il 1970 e il 2000, negli Stati Uniti, l’aspettativa di vita è aumentata di sei anni e che quattro di questi anni di vita in più sono stati dovuti a miglioramenti nell’area cardiovascolare. Metà di tali miglioramenti vanno attribuiti all’abbattimento dei fattori di rischio, metà a un salto di qualità nei trattamenti. Però si sarebbe potuto fare di più. Il guaio, infatti, è che anche quando si sapeva che un certo trattamento era più efficace di altri, non veniva utilizzato nella pratica clinica. Un bel guaio davvero. Gibbons porta l’esempio dei pazienti con infarto acuto e che avevano già avuto un precedente evento: solo la metà di loro, pur in assenza di controindicazioni, riceveva l’acido acetilsalicilico. Porta anche altri esempi, come la mancata prescrizione di ACE-inibitori in circa la metà dei pazienti con scompenso cardiaco che di questi farmaci avrebbero invece potuto giovarsi. Ebbene, Gibbons dice che è stato grazie alle linee guida messe a punto dall’American College of Cardiology e dall’American Heart Association che le cose sono cambiate man mano. Le linee guida sono state applicate, e la mortalità per patologie cardiovascolari si è parallelamente ridotta. Tra il 2000 e il 2005, poi, c’è stato un incremento della compliance nell’utilizzo pratico delle linee guida sull’infarto dal 77 per cento circa al 93 per cento circa, incremento che si è tradotto in una riduzione di mortalità da 103 casi su 1000 a 81 casi su 1000. Quindi, le linee guida servono, conclude Gibbons, naturalmente se sono applicate all’assistenza reale.

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Fonte
Wilson BJ, Qureshi N, et al. Systematic review: family history in risk assessment for common diseases. Ann Intern Med 2009;151:878-85.
Berg AO, Baird MA, et al. National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Family history and improving health. Ann Intern Med 2009;151:872-7.

Nel primo incontro tra un paziente e un medico è immancabile una serie di domande sulle storia personale e familiare di malattia, insieme alla visita. I due momenti, anche indicati con i termini di anamnesi ed esame obiettivo, sono stati insegnati ai medici di ogni generazione, probabilmente fin dalle origini della medicina stessa. Si tratta di grandi classici che progressi scientifici e innovazioni tecnologiche non hanno abolito né modificato, anche perché sono gli unici elementi della valutazione clinica che non richiedono altri mezzi e strumenti se non il dialogo e la reciproca comprensione tra curante e curato e alcune manovre, esse pure di pluridecennale tradizione, che impegnano la manualità del sanitario e al massimo richiedono uno stetoscopio e uno sfigmomanometro, strumenti ormai storici anch'essi.

Ma al di là del rispetto di una consuetudine consolidata, nessuno ha mai verificato se la raccolta dell'anamnesi familiare rappresenti un utile contribuito alla valutazione del rischio e alla gestione del singolo paziente. Una recente revisione condotta presso Università britanniche e canadesi e pubblicata sugli Annals of Internal Medicine si è posta la domanda, senza giungere però a conclusioni definitive.

Infatti il tentativo di selezionare la letteratura scientifica che avesse analizzato l'impatto della storia familiare sugli interventi medici o la relazione tra i dati riportati e la reale frequenza di malattia nel paziente, ha deluso le aspettative e identificato pochi studi di cattiva qualità metodologica. Come se nonostante una prassi decennale, se non secolare, di raccolta dell'anamnesi, nessuno si sia mai preoccupato di verificarne la validità. E alla fine il quesito dei ricercatori non ha trovato risposta. 

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Monticone M., Baiardi P., Ferrari S., Foti C., Mugnai R., Pillastrini P., Vanti C., Zanoli G. Development of the Italian Version of the Oswestry Disability Index (ODI-I). Spine, 2009; 34(19): 2090-5

Le due letture introduttive hanno provato a rispondere a interrogativi di estrema attualità:

- Il Nuovo Sistema di Formazione Continua in Medicina rappresenta una concreta opportunità per la diffusione dell'EBP e l'attuazione della clinical governance nelle organizzazioni sanitarie? Attraverso quali strumenti è possibile raggiungere questi obiettivi?

- Il Governo Clinico costituisce un'ancora di salvezza per l'universalismo del sistema sanitario pubblico? In particolare, quali sono i rischi di una sua applicazione "federalistica"  conseguente all'eterogeneità dei diversi Piani Sanitari Regionali?

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Tutto sul congresso e le slides da scaricare

• Experimental Event Rate (EER): incidenza dell’evento nel gruppo dei trattati (EER= a/a+b).

• Control Event Rate (CER): incidenza dell’evento nel gruppo di controllo (CER= c/c+d).

Fonti
Wallace JE et al. Physician wellness: a missing quality indicator. Lancet 2009; 374: 1714
Doctors get ill too. Lancet 2009; 374: 1653.

Se tutti i pazienti leggessero su Lancet l'articolo a firma dei ricercatori dell'Università di Calgary e il relativo editoriale, potrebbero rovesciare la tipica domanda con cui qualsiasi medico si informa sulle condizione di salute del proprio paziente, e manifestare un inatteso, ma motivato, interessamento nei confronti del curante.   

La revisione pubblicata sulla prestigiosa rivista britannica inizia citando Churchill "Healthy citizens are the greatest asset any country can have"e si allinea sulla stessa posizione dello statista ma applicandola a una specifica categoria di cittadini "Physician wellness might not only benefit the individual physician, it could also be vital to the delivery of high-quality health care." Con wellness si intende l'insieme complesso e composito di salute fisica e mentale e di benessere emotivo; la condizione speculare è la sindrome da burnout (con un termine non troppo medico si direbbe l'essere scoppiato) frutto del logorio delle professioni di assistenza e di aiuto.

Dall'analisi dello stress lavorativo dei sanitari, della loro difficoltà a prendersi cura di se stessi e delle conseguenze di un loro stato di salute non ottimale si evince che la situazione è l'anticamera alle sostanze da abuso, ai problemi relazionali e alla depressioni e può a volte essere fatale. Ma ancora più rilevante del danno individuale è quello sulla collettività dei curati, anche se tra gli indicatori che le organizzazioni sanitarie utilizzano abitualmente per stabilire la qualità delle cure non si tiene conto di alcun aspetto relativo agli operatori sanitari.

Gli autori hanno selezionato dagli archivi della letteratura scientifica nel periodo 1985-2009 le revisioni e gli articoli originali che esplorassero il/la wellness dei medici scoprendo che per il 64% di loro il carico lavorativo è troppo pesante e che secondo il 48% è persino aumentato negli ultimi. Effettivamente la stima delle ore lavorative medie, escludendo l'attività on call, risulta di 50-60 ore la settimana.

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